Στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ γίνεται η παρουσίαση του πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για τα Τέμπη.
Πριν ξεκινήσει η ενημέρωση κρατήθηκε ενός λεπτού σιγή καθώς σαν αύριο έγινε το δυστύχημα.
Ο Δρ Χρήστος Θ. Παπαδημητρίου, δικηγόρος Παρ’ Αρείω Πάγω, Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ πήρε πρώτος το λόγο και ανέφερε πως το πόρισμα της επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία, με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα.
«Ο φορέας ΕΟΔΑΣΑΑΜ έπρεπε να υπάρχει από το 2004. Ως αποτέλεσμα όταν έγινε το δυστύχημα γεγονός που οφείλεται σε σειρά αβελτηριών εγκληματιών λαθών και παραλείψεων να μην υπάρχει φορέας».
παράλληλα πρόσθεσε πως «το έργο της τιμωρίας των ενόχων είναι της ελληνικής δικαιοσύνης και όχι του ΕΟΔΑΣΑΑΜ».
«Η σύμβαση 717 έπρεπε να ολοκληρωθεί το 2016 και η καθυστέρηση συνεισέφερε αποφασιστικά.
Και άλλοι 2 παράγοντες
Διαχρονική απόφαση κράτους να εγκαταλείψει το σιδηρόδρομο μη επενδύοντας
Τα μνημόνια που αποψίλωσαν τον ΟΣΕ
Σκοπός της διερεύνηση είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφάλειας που πρέπει να διορθωθούν πράγματα που ακόμα λειτουργούν εσφαλμένα ώστε να μην ξανασυμβεί τέτοιο δυστύχημα».
Στο πόρισμα αναμένεται να περιγράφονται τα συμπεράσματα του Οργανισμού για τα αίτια που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα, την κατάσταση του ελληνικού σιδηροδρόμου, την μη αξιοποίηση των κονδυλίων για τη βελτίωσή του, αλλά και τα αίτια που προκάλεσαν την έκρηξη που ακολούθησε της σύγκρουσης των τρένων.
Σημεία από την παρουσίαση του πορίσματος
Τα μνημόνια είχαν σαν αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ
Ολα αυτά συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό.
Σκοπός της διερεύνησης αυτής είναι να γίνουν οι συστάσεις που πρέπει ώστε τα βήματα που έγιναν κατόπιν και ο εκσυγχρονισμός του δικτύου που ξεκίνησε με τραγική καθυστέρηση να γίνει ώστε να μην ξανασυμβεί ποτέ αυτό το τραγικό δυστύχημα.
Με την έκθεση αυτή, αν δεν πέσει στις καλένδες, θα έχουμε έναν ασφαλέστερο σιδηρόδρομο.
Η σύγκρουση των τρένων έγινε στις 23:18.
Το επιβατικό έτρεχε με 150 χλμ., το εμπορικό με 90 χλμ. η σύγκρουση ήταν σφοδρή και δημιουργήθηκε μια μεγάλη πυρόσφαιρα.
Αιτιώδεις παράγοντες
Η σύγκρουση συνέβη γιατί τα δύο τρένα οδηγήθηκαν στην ίδια γραμμή.
Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη κατά λάθος και όταν έκανε χειροκίνητα τις αλλαγές αφησε την γραμμή 118 στη διαγώνιο.
Τι έκανε λάθος; Γιατί έκανε το λάθος;
Αυτός ήταν ο ένοχος αλλά δεν το ήθελε, πώς έκανε το λάθος;
Το πρώτο που είδαμε ήταν ότι η μέρα ήταν περίεργη.
Υπήρχαν πολλές βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων. Λάθη πριν και μετά τη Λάρισα όπου η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή.
Ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει 90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά.
Άλλο που είδαμε ήταν η θέση εργασίας. Δούλευε σε έναν πάνελ που ήταν μπροστά του και οι επικοινωνίες ήταν στα δεξιά του. Οταν έπρεπε να στρίψει δεξιά, δεν έβλεπε τον πίνακα μπροστά.
Τα λαμπάκια που έδειχναν τα λάθη ήταν στα αριστερά του, είναι λογικό αν κοιτάς δεξιά να μην τα βλέπεις.
Ο σταθμάρχης είχε συναισθηματικό φόρτο, για λάθος που είχε κάνει πριν.
Είχε κάνει το ίδιο λάθος, αλλά το είχε εντοπίσει ο οδηγός και έκανε πίσω το τρένο.
Έπαιξε ρόλο αυτό, γιατί είχε άγχος για το λάθος και πως θα το αναφέρει.
Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη είναι σωστή. Ακουγοντάς την ο μηχανοδηγός κατάλαβε ότι πρέπει να πάει στην άνοδο. Ο οδηγός δεν την επανέλαβε, προχωρησε λέγοντας ευχαριστώ.
Προχωρησε 1.400 μετρα και βρήκε τη διαγώνιο. Δεν σταμάτησε, αυτό είναι ένα μεγάλο μυστήριο, βάση του κανονισμού έπρεπε να σταματήσει και να ρωτήσει.
Δεν σταμάτησε, προχωρησε με το γνωστό αποτέλεσμα
Βασικοί παράγοντες
Διαχρονική έλειψη προσωπικού από το 2010. Κατά μέσο όρο στην ΕΕ ανα χιλιόμετρο γραμμής έχουν 2 εργαζόμενους, ενώ στην Ελλάδα αντιστοιχούν 0,5 υπάλληλοι.
Στην Ευρώπη δαπανούν 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο, στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ, αυτό τα λέει όλα.
Οι γραμμές, δεν υπήρχαν λεφτά και κόσμος λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης και προσωπικού.
Αυτό συνέτεινε να μην υπάρχει προληπτική συντήρηση με αποτέλεσμα να υπάρχουν μεγάλα προβλήματα.
Από εκεί και αυτό που έπαιξε ρόλο ήταν η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ.
Δεν ήταν στο επιπεδο που έπρεπε για να εκπληρούν τα καθηκοντα τους με ασφάλεια. Τα καθήκοντά τους είναι πολύ πολύ δύσκολα. Τόσα χρόνια δεν είχαν κόσμο. Δούλευαν 20 ακόμη και 29 μέρες χωρίς ρεπό αλλά ήταν τρομερά εμπειροι. Όταν μπήκαν νέοι το σύστημα....
Δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης των ικανοτήτων των σταθμαρχών.
Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο
Οι λειτουργικοί κίνδυνοι που αντιμετώπιζαν δεν μπορούν να καλυφθούν με την τήρηση του κανονισμού, νόμιζαν ότι ήταν πανάκεια.
ΡΑΣ
Εκανε επιθεωρήσεις αλλά και αυτή είχε τον ίδιο προσανατολισμό, δεν κοιτούσε τους υποκείμενους παράγοντες αλλά τις μη συμμορφώσεις.
Δεν είχαν τρόπο παρακολούθησης των μηχανοδηγών
Δεν υπήρχε ο εθνικός οργανισμός διερεύνησης. Αν δεν παρακολουθείς τα λάθη δεν υπάρχουν διδάγματα.
Οι περισσότεροι πέθαναν από τη σύγκρουση.
Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση άνω των 36 χλμ. την ώρα.
Θα μπορούσε να ληφθούν κάποια μέτρα ενεργητικής ασφάλειας από πλευράς ΟΣΕ. Πώς θα μπορούσε να γίνει χωρίς χρηματοδότηση;
Βάσει παρατηρήσεων
Υπάρχουν ενδείξεις ότι πολύ λίγα θύματα κατέληξαν λόγω της φωτιάς.
Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά ήταν 5 με 7.
Η φωτιά και η πυρόσφαιρα
Καταλήξαμε για πυρόσφαιρα ότι βάσει παρατηρήσεων αποκλείεται ο εξοπλισμός να προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
Προσομοιώςσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την παρουσία αγνώστου καυσίμου.
Δεν υπήρξε συντονισμός των υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης στην έρευνα και διάσωση.
Οι υπηρεσίες ενεργούσαν βάσει δικών τους εντολών και δεν υπήρξε συνεννήηση.
Ως αποτέλεσμα δεν υπήρξε χαρτογράφηση και σήμανση.
Είχαμε απώλεια πληροφοριών, δυνητικά σημαντικών πληροφοριών.
Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών
Στις αρχές του 2023 δεν υπήρχε οργανισμός διερεύνησης, άρα δεν υπήρχαν διδάγματα από προηγούμενα ατυχήματα.
Κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ χωρίς να υπάρχει αλλαγή.
Ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό οργανισμό.
Υπάρχει ανάγκη να βγει επείγουσα σύσταση ασφαλείας για τις κακές επικοινωνίες και τη χρήση ανοικτού συστήματος επικοινωνίας
Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης η επιτροπή εκδίδει 17 συστάσεις που θα εφαρμοστούν υπό την εποπτεία της ΡΑΣ
Δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την εποπτεία της ελληνικής πολιτείας.
Παπαδημητρίου για σύμβαση 717
Τους ενόχους θα τους βρει η ανεξάρτητη ελληνική Δικαιοσύνη. Όλοι αυτοί που καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 έχουν συμβάλλει αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά.
Είχα συντάξει την παραίτηση μου σε περίπτωση που δεχόμουν παρεμβάσεις. Δεν την υπέβαλλα, άρα δεν υπήρξαν παρεμβάσεις.
Ερώτηση για το αν ελαβαν υπόψη τα τρία τελευταία βίντεο
Ο πρόεδρος της επιτροπής σημείωσε αρχικά: Δεν είχαμε παρέμβαση στο έργο μας. Το κύρος του καθενός δεν επιδέχεται αμφισβήτηση από κανέναν.
Και ακολούθως στο ερώτημα: «Εμείς πήραμε δευτερογενές υλικό. Ηρθαμε σε επαφή με συγγενείς θυμάτων, πήγαμε επί τόπου στο Κουλούρι και κάναμε και δικές μας έρευνες. Θα έπρεπε να υπάρχει ο οργανισμός όταν έγινε το δυστύχημα».
